广州中医药大学退费申请表

原缴费方式

□支付宝  □微信   □柜台刷卡   □柜台现金

（除现金缴费外其他需提供支付记录/支付订单信息）

回收票据

□已收财务票据     □未收票据（原因：                       ）

已收财务处开出票据需把票据一并交回

缴费金额

  人民币                   元

申请事由：

微信/支付宝原路退回    □

退回申请人中行卡       □卡号：           申请人开户姓名：

本人保证该业务以及所提供的材料真实有效并保证不重复退费！

                 申请人签字：               年   月   日                                      

主管部门意见：

□ 同意退费  □其他情况：                     退费金额             元

审核人签名：                 年   月   日

部门负责人签名：                 盖章：

   年   月   日

财务处意见：

□ 同意退费   □其他情况：               审核人：

              年   月   日